Douladiensten intake / Intakeformulieren

Doulatrajecten en -consulten

Als je gebruik wil maken van mijn doulatrajecten of consulten kan je onderstaand formulier invullen. Ik zal daarna zo spoedig mogelijk contact met je opnemen om een afspraak te maken.

Achternaam (en evt. meisjesnaam: *

Voornaam *

Geboortedatum zwangere *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Zijn er medische bijzonderheden bij de zwangere die al bekend waren voor de zwangerschap en belangrijk zijn om te weten? *

Achternaam partner *

Voornaam partner *

Telefoonnummer partner *

E-mailadres partner *

Zijn er medische bijzonderheden bij de partner die voor mij belangrijk zijn om te weten? *

Adres (straatnaam, huisnummer, postcode en woonplaats) *

Naam verloskundigenpraktijk *

Plaats verloskundigenpraktijk *

Mag ik van tevoren contact opnemen met de praktijk? (*Dit is op mezelf voor te stellen en niet om uitgebreid jullie persoonlijke situatie te bespreken *

Ja
Nee

Naam kraamzorg en telefoonnummer *

Zijn er al kinderen in het gezin? *

Ja (vul de volgende vraag dan ook in)
Nee

Namen en geboortedata van de kinderen (graag ook de kinderen uit eerdere relaties benoemen)

Uitgerekende datum *

Zijn er bijzonderheden rondom de conceptie, zo ja welke? (Denk aan IVF traject, donor, etc.) *

Hoe is de zwangerschap tot nu toe verlopen? *

Zijn er medische bijzonderheden rondom deze zwangerschap? *

Hoe zijn de controles bij de verloskundige tot nu toe verlopen? *

Hoe zijn eventuele eerdere zwangerschappen van de zwangere verlopen?

Hoe zijn eventuele eerdere bevallingen gegaan?

Zijn er trauma's bij de zwangere of partner die voor mij belangrijk zijn om te weten? (Graag ook vermelden wie met dit trauma te maken heeft) *

Misschien heb ik nog iets niet gevraagd wat je wel graag wil delen?

Doulatrajecten en -consulten

Contact

Socials