Zwangerschapsmassage intake / Formulieren en documenten

Naam *

Volledige adres *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Uitgerekende datum *

Maak je gebruik van een cadeaubon? Zoja welk nummer?

Medische geschiedenis *

Astma
Huidaandoening
Artritis
Kanker
Luchtwegproblemen
Recente koorts (minder dan 1 week geleden)
Botbreuken/kneuzingen
Migraine
Diabetes
Osteoporose
Epilepsie
Psychische problemen
Fibromyalgie
Rugklachten
Hernia
Reuma
Hoge bloeddruk
Lage bloeddruk
Nek-/schouderklachten
Hart- en vaatziekten
Spataderen
Niet van toepassing

Gebruik je op dit moment medicijnen en zo ja voor welke aandoening? *

Heb je ooit een ernstige ziekte gehad? Wat en wanneer? *

Ben je ooit geopereerd? Waaraan en wanneer? *

Heb je ooit iets gebroken? Waaraan en wanneer? *

Sta je onder behandeling van een specialist? Zo ja welke specialist? (fysiotherapeut, psycholoog of specialist in ziekenhuis) *

Ben je ergens allergisch voor? (massageolie, crèmes, lotions, parfums) *

Heb je een gevoelige huid? *

Ja
Nee

Zijn er andere belangrijke zaken met betrekking tot je gezondheid die voor mij als masseuse belangrijk zijn om te weten? *

In welke trimester ben je op dit moment? *

Eerste trimester
Tweede trimester
Derde trimester

Dit is je *

Eerste zwangerschap
Tweede zwangerschap
Derde zwangerschap (of meer)

Is er sprake van een hoog risico zwangerschap? *

Nee
Ja (vul dan ook de volgende vraag in)

Wat maakt dat deze zwangerschap een hoog risico zwangerschap is?

Wat is je doel of verwachting van de massage? *

Heb je eerder een massage gehad? Zo ja wat voor soort massage, waarom en hoe vaak? *

Heb je op dit moment last van pijn of ongemak? Zo ja waar en hoe lang heb je hier al last van? *

Zijn er delen van het lichaam waarvan je niet wil dat ze gemasseerd worden? Zo ja welke? *

Als je dit formulier verstuurd dan verklaar je daarmee alle vragen te hebben begrepen en naar waarheid te hebben ingevuld. Tussentijdse veranderingen graag zo snel als mogelijk doorgeven via een mail of Whatsapp. De massage is geen medische behandeling.

Tevens verklaar je akkoord te gaan met de privacyverklaring.

LET OP! Massages die voor een woensdagochtend zijn ingepland zullen altijd plaatsvinden in Albergen. Voor massages die zijn geboekt voor andere dagen kom ik aan huis.

Zwangerschapsmassage intake

Contact

Socials